［ニュース解説］AIが患者を救う！保険会社の「支払拒否」を覆した方法

2025-07-19

はじめに

　本稿では、NBC Newsが報じた「AI is helping patients fight insurance company denials」を基に、一個人が巨大な組織を相手に、AI（人工知能）を駆使して正当な権利を主張する、現代ならではの新しい動きについて、解説します。

参考記事

タイトル: AI is helping patients fight insurance company denials
発行元: NBC News
発行日: 2025年7月18日
URL: https://www.nbcnews.com/news/us-news/ai-helping-patients-fight-insurance-company-denials-wild-rcna219008

要点

米国では、民間医療保険会社による医薬品や治療費の支払拒否が深刻な問題である。
患者は、異議申し立てのプロセスが複雑で時間もかかるため、泣き寝入りしてしまうケースが多い。
この問題を解決するため、AIを活用して強力な異議申立書を自動作成するサービスが登場した。
AIは、膨大な臨床研究データや過去の成功事例を瞬時に分析し、個々の患者に最適化された説得力のある文書を生成する。
AIの支援によって、これまで覆すのが難しかった保険会社の決定を覆す事例が実際に生まれており、患者に希望を与えている。
今後、AIの知識を利用して個人が専門家並みの知識で企業と交渉できるようになることが期待される。

詳細解説

前提：なぜアメリカで「支払拒否」が問題になるのか？

　本稿の主題を理解するために、まずアメリカの医療保険制度について簡単に触れておく必要があります。日本のような国民皆保険制度とは異なり、アメリカでは多くの国民が民間の保険会社が提供する医療保険に加入しています。

　そのため、病気や怪我の治療を受ける際、その費用を保険会社がカバーするかどうかは、個々の保険契約の内容や保険会社の判断に大きく左右されます。そして、保険会社は利益を最大化するために、高額な薬剤や治療に対して「医学的に不必要」「実験的治療である」といった理由をつけて支払いを拒否することが、残念ながら少なくありません。

　患者側は、この決定に不服があれば異議を申し立てることができます。しかし、そのためには膨大な医学的根拠や書類を準備する必要があり、心身ともに疲弊している患者やその家族にとっては、非常に大きな負担となります。KFF（カイザーファミリー財団）の調査によると、2023年には実に19%の請求が拒否されたにもかかわらず、異議申し立てを行った患者は1%未満だったというデータもあります。この「泣き寝入り」せざるを得ない状況が、深刻な社会問題となっているのです。

AIが奇跡を起こす：9ヶ月間の拒否を2日で覆した事例

　ノースカロライナ州に住むステファニー・ニックスドルフさんは、がん治療の副作用で重い関節炎を患いました。医師は治療のために特定の薬剤を処方しましたが、彼女が加入する保険会社「Premera Blue Cross」は、9ヶ月間にわたってその支払いを繰り返し拒否しました。彼女は「ヨーグルトの蓋も開けられない、車のハンドルも握れない」ほどの痛みに苦しんでいたにもかかわらずです。

　途方に暮れていた彼女の夫が偶然出会ったのが、AIを使って患者の異議申し立てを支援する企業「Claimable Inc.」の共同創業者でした。彼らの助けを借り、ClaimableのAIプラットフォームが作成した異議申立書を送ることにしました。

　このAIが作成したのは、単なる手紙ではありません。最新の臨床研究データ、治療薬の有効性を示す証拠、さらには保険会社自身の内部規定の矛盾点までを網羅した、23ページにも及ぶ詳細かつ論理的な文書でした。

　驚くべきことに、この手紙を保険会社のCEOや法務顧問、さらには州の司法長官などに送付したところ、わずか2日後に保険会社は薬剤を承認したのです。「9ヶ月もの間、治療をお待ちいただくことになり、申し訳ありませんでした」という謝罪の言葉と共に。

AIはどのようにして「強力な申立書」を作成するのか？

　なぜAIは、人間には困難なこの作業を成し遂げられるのでしょうか。その技術的なポイントは以下の通りです。

網羅的な情報収集: AIは、インターネット上に存在する膨大な情報（医学論文、臨床試験データ、政府のガイドライン、過去の類似ケースでの判例など）を、人間では不可能な速度で収集・分析します。
パーソナライズ: 収集した情報の中から、個々の患者の病状、保険契約の内容、そして相手となる保険会社の特性に合わせて、最も有効と思われる証拠や論理を組み立てます。
説得力のある文書生成: AIは、法務・医療の専門家が作成したかのような、専門用語を正確に使い、論理的で説得力のある文章を自動で生成します。これにより、患者や医療従事者が異議申し立てにかける時間と労力を劇的に削減できるのです。

　記事では、Claimable（有料）の他に、「Counterforce Health」という非営利団体が同様のAIサービスを無料で提供していることも紹介されています。実際にこのシステムを利用した医療従事者は、「これまで何時間もかかっていた作業が短縮され、同じ日や翌日には承認が下りるようになった」と証言しています。